Plano de Saúde - Cobertura obrigatória dos honorários de médico assistente

Não é raro presenciar, nas relações de consumo envolvendo planos de saúde, a negativa de cobertura dos honorários do médico assitente que auxilia o cirurgião durante o procedimento, ou até mesmo dos honorários do profissional instrumentador.

Como justificativa de modo a embasar a dita negativa, alegam as operadoreas de planos de saúde que determinados procedimentos médicos não necessitam da participação de médico na qualidade de 1º ou 2º assistente, motivo pelo qual entendem indevida sua participação e conseqüente custeio dos honorários em um determinado evento cirúrgico que tem cobertura prevista pelo contrato.

Esta postura, no entanto, não encontra qualquer amparo legal, ainda que prevista no contrato.

Neste sentido, é pacífico o entendimento do judiciário de que não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco avaliar a necessidade ou não da participação de profissional, utilização de material, etc. de modo a garantir o sucesso no tratamento. Esta decisão e escolha cabem somente ao médico do paciente.

O abuso da condição de consumidor

Dentre muitos direitos conferidos ao consumidor, está o da garantia de que um determinado bem de consumo durável por ele adquirido (DVD, televisão, etc.), seja reparado no prazo máximo 30 dias, quando da ocorrência de defeito de fabricação (assim tecnicamente conhecido por vício oculto) dentro do prazo de garantia legal ou daquela dada pelo fabricante. Não ocorrendo o reparo, poderá o consumidor optar pela substituição do produto ou a devolução da quantia paga.

Esta condição, destinada à proteção nas relações de consumo, muitas vezes torna-se instrumento no exercício da malandragem de determinados consumidores.

Isto porque, sabedores de que o simples arrependimento da compra ou até eventual dificuldade financeira que possa ser experimentada na quitação do financiamento, não justificam a devolução e eventual restituição dos valores pagos pelo produto, determinados consumidores lançam mão da criatividade.

Agindo de forma ardilosa e manifesta má-fé, “largam” o produto na assistência técnica alegando um defeito qualquer e lá o esquecem pelo prazo de 30 dias. Decorrido este prazo, ingressam em juízo contra o fabricante e, sob a alegação de descumprimento do prazo para reparo, pedem a restituição do valor pago aproveitando, muitas vezes, para pedir indenização por danos morais, tornando sua ação ainda mais reprovável.

Importante alertar o consumidor que pretende inspirar-se neste tipo de comportamento, que as empresas cada vez mais têm investido de modo a coibir e provar este tipo de conduta fraudulenta e o judiciário, por sua vez, vem rechaçando com rigor estas infundadas demandas.

Ainda que de forma tímida, sentenças têm imputando a estes aventureiros a condição processual de litigante de má-fé, condenando-os ao pagamento de multa processual e indenização que pode atingir a 20% sobre o valor da causa, como previsto nos artigos 17 e 18 do Código de Processo Civil, sem prejuízo da apuração de eventual ilícito penal.

Para que se invoque direito e respeito, deve o consumidor, antes de tudo, respeitar a ordem, a moral e os bons costumes.

Seguro contra perda/roubo do cartão - Abusividade

O consumidor que teve despesas lançadas indevidamente em sua fatura em decorrência de furto, roubo ou extravio do cartão de crédito, não necessita ter contratado o seguro contra perda/roubo para o cancelamento dos lançamentos feitos após a ocorrência.

O judiciário tem manifestado entendimento de que é abusiva a condição imposta pelas administradoras de cartão de crédito, ao inserir cláusula no contrato no sentido de obrigar os consumidores a contratar este tipo de serviço.

Pelas disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, este tipo de cláusula contratual é abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, ferindo os princípios da boa-fé e equidade, já que as administradoras e os estabelecimentos comerciais têm o dever de apurar a regularidade no uso dos cartões.

Neste sentido, além do dever de apurar a identidade do usuário, devem estar atentos às falsificações grosseiras da assinatura estampada no cartão ou documento. Além disso, os riscos do negócio da exploração deste tipo de atividade não podem ser imputados ao consumidor, mas unicamente às administradoras.

Importante destacar que o consumidor, imediatamente após a ocorrência, deve noticiar o fato à administradra e autoridade policial.

Consumidor inadimplente merece respeito

Não bastasse a condição de inadimplente que naturalmente traz um desconforto, muitas vezes os consumidores passam por transtornos ainda maiores devido a ação inescrupulosa de determinados credores ou terceiros contratados.

Neste sentido, importante informar que, apesar do direito de cobrança do credor, o Código de Defesa do Consumidor proíbe qualquer prática que configure ameaça ou constrangimento.

O artigo 42 do Código deixa claro: Na cobrança de débitos, o consumidor inadimplente não será exposto a ridículo, nem será submetido a qualquer tipo de constrangimento ou ameaça.

Assim, a cobrança feita no local de trabalho, na presença de amigos ou colegas, a cobrança insistente em horários noturnos ou dias em que se presume o descanso, dentre outras práticas conhecidamente utilizadas, merece verdadeira repulsa, podendo o consumidor buscar no judiciário a devida reparação pecuniária – indenização.

Cumpre lembrar, também, que o consumidor cobrado por dívida já paga, terá direito à repetição do indébito, ou seja, a ser indenizado pelo dobro do que estiver sendo indevidamente cobrado, sem prejuízo da reparação de outros danos, inclusive de ordem moral.

Planos de saúde têm nova cobertura obrigatória

A Resolução Normativa nº 211 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, publicada no início deste ano, atualizou e ampliou o Rol de Procedimentos Médicos de cobertura obrigatória às operadoras de planos de saúde.

Com isso, a partir de 7 de junho de 2010, os consumidores que possuem contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999 - data de entrada em vigor a Lei nº 9.656/98, ou que tenham adaptado seu contrato, firmado anteriormente a esta data, aos termos da nova legislação, terão direito a cerca de 70 novas coberturas médicas.

Transplante heterólogo (de uma pessoa para outra) de medula óssea, PET-Scan Oncológico, implante de marcapasso multissítio, oxigenoterapia hiperbárica, mais de 20 tipos de cirurgias torácicas por vídeo, são alguns dos principais procedimentos aos quais os beneficiários de planos de assistência médica terão direito.

A nova resolução também determina cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. (fonte: ANS – www.ans.gov.br)

Nota:

Importante informar que a negativa de cobertura por parte da operadora, para a realização de determinado exame ou tratamento, sob a justificativa deste não se encontrar listado ou previsto pelo Rol de Procedimentos da ANS, já vinha sendo repudiada pelo judiciário que garantiu, em inúmeras decisões favoráveis ao consumidor, cobertura sem qualquer restrição.

Deve-se ter o entendimento que referido rol é mero exemplo de referência dos procedimentos e exames obrigatórios para o tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, cuja cobertura é obrigatória nos moldes do artigo 10 da lei 9.656/98.

Assim, negar cobertura para a realização de determinado exame ou tratamento, sob o manto de não estar listado no mencionado rol, configura prática abusiva nos moldes do Código do Consumidor, pois vai contra a natureza do próprio contrato e dos serviços de tratamento do qual o consumidor faz jus diante da legislação.

Deve ser considerada nula, portanto, qualquer condição que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.

Proteção e Defesa

Um aspecto conceitual que merece ser lembrado é a diferença entre defesa e proteção, termos que são frequentemente usados de maneira indiferente ou confusa.

Na verdade, a proteção dos direitos do consumidor tem um caráter preventivo, relacionado à garantia dos mesmos, enquanto prerrogativa do indivíduo. Já a defesa de tais direitos assume um aspecto de reação, resposta ou até mesmo reparação de danos cometidos em relação ao consumidor.